{"id":76321,"date":"2025-07-24T14:52:40","date_gmt":"2025-07-24T17:52:40","guid":{"rendered":"http:\/\/sol.fm.br\/radio\/?p=76321"},"modified":"2025-07-24T14:52:43","modified_gmt":"2025-07-24T17:52:43","slug":"ia-multimodal-chega-a-saude-suplementar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/sol.fm.br\/radio\/ia-multimodal-chega-a-saude-suplementar\/","title":{"rendered":"IA Multimodal chega \u00e0 sa\u00fade suplementar"},"content":{"rendered":"

(*) Thiago Kovtunin<\/strong><\/p>\n

O surgimento dos primeiros ind\u00edcios de uma trajet\u00f3ria de \u00eaxito no combate \u00e0s fraudes cometidas contra as operadoras de sa\u00fade no Brasil deve ser celebrado. Mas a comemora\u00e7\u00e3o n\u00e3o pode dar lugar \u00e0 acomoda\u00e7\u00e3o. Muito pelo contr\u00e1rio. Agora o momento \u00e9 de avan\u00e7ar em conjunto com a evolu\u00e7\u00e3o da Intelig\u00eancia Artificial para alcan\u00e7ar patamares ainda mais elevados.<\/p>\n

Um dos principais sinais de que o percentual relativo de fraudes versus receita pode ter finalmente chegado a um ponto de inflex\u00e3o \u00e9 a compara\u00e7\u00e3o entre dois dos importantes estudos publicados a respeito do assunto.<\/p>\n

Recentemente, a PwC Brasil revelou os resultados da pesquisa \u201cFraude no sistema de sa\u00fade brasileiro\u201d que trouxe como uma de suas principais constata\u00e7\u00f5es a informa\u00e7\u00e3o de que os golpes e abusos representam at\u00e9 10% da receita anual das operadoras de planos de sa\u00fade no pa\u00eds.<\/p>\n

Apesar de ainda ser um n\u00edvel muito elevado, esse indicador revela uma redu\u00e7\u00e3o se comparado ao j\u00e1 bastante conhecido \u201cFraudes e Desperd\u00edcios em Sa\u00fade Suplementar\u201d, realizado pelo Instituto de Estudos de Sa\u00fade Suplementar (IESS). Esta sondagem, que se tornou refer\u00eancia para o setor, afirmava que em 2022, as manobras para enganar os sistemas causavam um preju\u00edzo pouco superior a 12% das receitas das empresas que atuam nesta ind\u00fastria.<\/p>\n

Se de grosso modo \u00e9 poss\u00edvel estimar uma redu\u00e7\u00e3o de dois pontos percentuais, tamb\u00e9m \u00e9 necess\u00e1rio entender que se trata de uma evolu\u00e7\u00e3o t\u00edmida que aponta para o fato de que ainda h\u00e1 muito a fazer para evitar que a beleza do mutualismo seja desconfigurada prejudicando algo que vai muito al\u00e9m de cifras e lucros, que \u00e9 a garantia do acesso \u00e0 sa\u00fade suplementar para as futuras gera\u00e7\u00f5es. Sem contar que o fraudador, infelizmente, tamb\u00e9m se adapta e busca outras formas de seguir com suas atividades il\u00edcitas.<\/p>\n

Na segunda metade do per\u00edodo de pandemia da COVID-19, o reembolso se tornou assunto relevante em discuss\u00f5es sobre abusos e fraudes na sa\u00fade suplementar. Basta constatar que em 2023, segundo um levantamento realizado pela consultoria Mercer Marsh, os reembolsos representaram, em m\u00e9dia, 14% das despesas assistenciais (sinistros) das operadoras de sa\u00fade suplementar no Brasil. Esse percentual marca um aumento significativo em rela\u00e7\u00e3o aos 9,5% registrados em 2019.<\/p>\n

Diante desse cen\u00e1rio, algumas das grandes operadoras t\u00eam adotado medidas para conter os custos com reembolsos, incluindo a oferta de planos com limita\u00e7\u00f5es desse benef\u00edcio. Al\u00e9m disso, h\u00e1 um esfor\u00e7o crescente na implementa\u00e7\u00e3o de tecnologias, como a intelig\u00eancia artificial, para identificar padr\u00f5es suspeitos e prevenir fraudes relacionadas aos reembolsos.<\/p>\n

A tend\u00eancia \u00e9 de que as operadoras continuem investindo em solu\u00e7\u00f5es tecnol\u00f3gicas e estrat\u00e9gias de gest\u00e3o para equilibrar a oferta de servi\u00e7os aos benefici\u00e1rios e a sustentabilidade financeira do setor. Segundo o estudo \u201cMercado de detec\u00e7\u00e3o de fraudes em sa\u00fade\u201d, feito pelo SNS Insider, os investimentos globais para ampliar a seguran\u00e7a contra golpes no setor devem saltar de US$ 2,54 bilh\u00f5es em 2023 para US$ 15,36 bilh\u00f5es at\u00e9 2032, crescendo a um ritmo de 21,66% a cada ano.<\/p>\n

Mas para avan\u00e7ar de forma exponencial na miss\u00e3o de proteger o ecossistema da sa\u00fade suplementar \u00e9 necess\u00e1rio n\u00e3o nos limitarmos ao reembolso. Afinal, se essa alternativa representa cerca de 14% dos sinistros das operadoras, \u00e9 preciso ferramentas e investimentos para se proteger tamb\u00e9m nas outras jornadas e consequentemente nos outros 86%.<\/p>\n

Para isso, al\u00e9m de continuar aplicando as t\u00e9cnicas de identifica\u00e7\u00e3o de fraudes em imagens em processos de reembolsos, \u00e9 crucial expandir a mesma l\u00f3gica para jornadas como avalia\u00e7\u00e3o de contas m\u00e9dicas e autoriza\u00e7\u00f5es pr\u00e9vias, agora tamb\u00e9m \u00e9 o momento de agregar an\u00e1lises comportamentais por meio de IA somando a este processo dados externos aos j\u00e1 existentes nas operadoras. Dessa forma, a plataforma antifraudes ganha uma vis\u00e3o muito mais profunda.<\/p>\n

Avaliando o universo gigantesco de dados n\u00e3o estruturados fica n\u00edtido o fato de que existe mais espa\u00e7o para pioneirismo e firmeza contra as fraudes. O cen\u00e1rio se mostra perfeito para a inclus\u00e3o da IA Generativa, n\u00e3o pelo hype, mas pela oportunidade real de gerar resultados relevantes para a miss\u00e3o.<\/p>\n

Solu\u00e7\u00f5es neste conceito j\u00e1 est\u00e3o ajudando a avaliar cen\u00e1rios, simulando o comportamento humano, seja para sanar d\u00favidas a respeito de um contrato com prestadores, seja para avaliar a pertin\u00eancia cl\u00ednica de um pedido de autoriza\u00e7\u00e3o pr\u00e9via, ou ainda sanando em tempo real uma d\u00favida de um benefici\u00e1rio enquanto ele est\u00e1 no SAC.<\/p>\n

Al\u00e9m de IA \"tradicional\", e da IA generativa, come\u00e7am a ser utilizados em mais larga escala mecanismos mais simples e t\u00e3o efetivos quanto, como motores de regra combinados a dados externos e interfaces amig\u00e1veis que ajudam os operadores a tomarem decis\u00f5es quando o processo automatizado n\u00e3o consegue ou n\u00e3o deve fazer as escolhas sozinho.<\/p>\n

O ataque completo a todas as formas de fraudes e desperd\u00edcios na sa\u00fade suplementar, implica na necessidade da combina\u00e7\u00e3o de t\u00e9cnicas e ferramentas levando o setor diretamente para o conceito da IA Multimodal, que se caracteriza por um modelo que processa ao mesmo tempo textos, imagens e dados estruturados e n\u00e3o estruturados sobre o comportamento do usu\u00e1rio, dos prestadores de servi\u00e7o e demais envolvidos a fim de tornar o processo ainda mais \u00e1gil e preciso na identifica\u00e7\u00e3o de fraudes. Sem falar que o usu\u00e1rio l\u00edcito deve ter seu retorno com agilidade e coer\u00eancia.<\/p>\n

Este conjunto de pr\u00e1ticas j\u00e1 viabiliza a amplia\u00e7\u00e3o das an\u00e1lises, durante o streaming de dados, nas diversas jornadas, promovendo detec\u00e7\u00e3o quase instant\u00e2nea.<\/p>\n

A hist\u00f3ria do combate aos crimes digitais ao longo do tempo j\u00e1 comprovou a necessidade de o mundo corporativo s\u00e9rio e respons\u00e1vel imprimir o m\u00e1ximo de esfor\u00e7os de toda ordem para estar sempre um patamar \u00e0 frente dos golpistas e a sa\u00fade complementar n\u00e3o \u00e9 exce\u00e7\u00e3o. Isso porque os fraudadores tamb\u00e9m t\u00eam acesso \u00e0 tecnologia.<\/p>\n

Desta forma, \u00e9 fundamental que a resposta do setor seja n\u00e3o s\u00f3 baseada em tecnologia, mas sim na mais moderna e emergente tecnologia poss\u00edvel aliada a dados que o fraudador n\u00e3o tem acesso. Assim poderemos alcan\u00e7ar um patamar de uma intelig\u00eancia decis\u00f3ria que, finalmente, coloque as empresas um passo \u00e0 frente em rela\u00e7\u00e3o aos truques que os fraudadores possam tentar aplicar.<\/p>\n

(*) Thiago Kovtunin \u00e9 Head de Produtos de Sa\u00fade da Neurotech<\/strong><\/p>\n

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Cumpliance Comunica\u00e7\u00e3o\u00a0<\/strong><\/h6>\n\n\n